붙임1. 백양이영복장학금 신청서

백양이영복장학금 신청서

성 명			면허번호
학위과정 명	대학원 과정 학기 전공
소속기관	기관명
	직 위			전화번호
연 구 명	한 글
	영 문
	구 분	질적연구 □ 양적연구 □ 기타( )
연 락 처	주 소
	휴 대 폰
	이 메 일
[백양이영복장학금 신청에 대한 개인정보의 수집· 이용 동의 ] * 본인은 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. - 정보수집·이용기관명: (사)대한간호협회 - 수집·이용 목적: 백양이영복장학금 지급용 - 수집 항목: 성명, 생년월일, 현주소, 소속기관, 직위, 연락처, 은행명, 계좌번호 - 보유 및 이용기간: 장학금 지급일 이후 3년 * 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우에는 장학금 지급에 제한이 있을 수 있습니다.
동의함 □ 동의하지 않음 □
본인은 백양이영복장학금을 지급받고자 소정의 서류를 갖추어 이에 신청합니다. 20 . . . 신청인: (인) 사단법인 대 한 간 호 협 회 장 귀하