「지역 감염병 간호인력양성 교육지원사업」

간호시뮬레이션 운영자 양성 교육과정 신청서

참여분야

성인 □            모성 □         아동 □

지역사회 □        응급·중환자  □

인적

사항

성명

면허번호

회원등록년도

HP

E-MAIL

소속기관

전공 분야

시뮬레이션

교육 관련

실습운영 경험

10회 이상  □        10회 미만  □

무         □

운영자 교육 참여

5회 이상   □        5회 미만   □

무         □

HPS의 보유 현황

2대 이상   □        2대 미만   □

대한간호협회는 간호시뮬레이션 운영자 양성 교육과정과 관련하여 아래의 개인정보를 수집·입력하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주심시오.

■ 개인정보 수집.이용 내역

수집.이용항목	수집.이용 목적	보유기간
성명, 면허번호, HP, E-MAIL, 소속, 담당분야	간호시뮬레이션 운영자 양성 교육과정	2개월(신청일로부터 교육종료 후 1 개월)

※위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 교육 참석과 관련된 접수 등이 불가함에 따라 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

이와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의 □                  비동의 □

보건복지부에서 지원하고 대한간호협회에서 수행하는 「지역 감염병 간호인력양성 교육지원사업」 간호시뮬레이션 운영자 양성 교육과정에 위와 같이 신청합니다.

2021.  .   .

신청자 :                 인

대한간호협회장 귀하